〔摘要〕 目的：探讨输尿管阴道瘘手术治疗的时机和方法。方法：19例输尿管阴道瘘患者中，早期手术治疗9例，延期手术10例。早期手术中采用经腹腔入路、术中保护输尿管血供及大网膜包裹填塞的手术方法。结果：19例均一次手术成功。早期手术组两周内肾功能恢复正常；延期组术后两周4例有肾积水。结论：早期手术修复输尿管阴道瘘优于延期手术。
〔中国图书资料分类法分类号〕 R 693.5；R713.32 〔 文献标识码〕 A
〔文章编号〕 1000-2200(2000)03-0179-02

Operationtime and methods for uretero-vaginal fistula

LI Qing-wen,WANGZhi-jin,HU Yong-quan
(Department of Urology,Affiliated Hospital of Bengbu Me dical College,Anhui 233004,China)

〔Abstract 〕 Objective:To investigate the operation time andmethods for uretero-vaginal fistula.Methods:Of the 19 patients with uretero-vaginalfistula,early re pair operations were performed on 9 cases,and delayed operations on 10.In early repair operations,we adopted intraperitoneal route,protected the blood su pply ofureter and packed ureter with greater omentum.Results:All the 19 operations weresuccessful.After 2 weeks,rena l function of the early operation group recovered while 4patients had c omplications of hydronephrosis in delayed operation group.Conclusions:Earlyrepair operation for uretero-vaginal fistula was superior to delayed operation.
〔Key words 〕 ureter/injuries;vaginal fistula/surgery

输尿管阴道瘘多为妇科手术时损伤输尿管所致，为输尿管损伤后的一种严重并发症，可造成患侧肾功能损害、感染及患者心理和生理上的痛苦，被认为是泌尿外科最为严重的尿瘘之一。笔者自1985～1998年共收治输尿管阴道瘘19例，分别采用早期和延期手术修复，兹作报道。

1 临床资料
1.1 一般资料 早期手术修复组9例，年龄28～52岁。发生于右侧5例，左侧3例，双侧1例。9例均为妇科手术引起，其中子宫肌瘤行子宫全切术3例，子宫颈癌行根治术6例。术后发现阴道漏尿时间为4～22天。8例伴有发热、腰部胀痛和下腹痛，2例下腹部扪及包块，1例46 h无尿伴腹胀、腹痛及腹肌紧张。延期手术修复组10例，年龄32～64岁。发生于右侧6例，左侧4例。均为妇科手术引起，其中子宫肌瘤行子宫全切除术4例，子宫颈癌行根治术6例。术后发现阴道漏尿时间为6～20天。伴发热、腰痛者8例，伴腹痛2例。两组术前均无放射治疗史。
两组均于妇科手术后出现阴道漏尿时疑为输尿管阴道瘘。排泄性尿路造影(IVU)显示：16例有肾区轻度积水，输尿管中上段扩张；2例患侧肾脏未显影；1例双侧输尿管扩张，肾盂积水，左侧输尿管下段见造影剂外溢。延期手术者术前再次IVU示6例中度肾积水，4例重度肾积水。膀胱镜下逆行输尿管插管16例，均示输尿管导管插入3～4 cm受阻。19例均行膀胱内注入亚甲蓝后观察阴道无蓝染，排除膀胱阴道瘘。10例行静脉靛胭脂试验，阴道内见蓝染，明确输尿管阴道瘘。
1.2 手术方法 (1)早期手术修复组：9例均在明确输尿管阴道瘘后即行手术治疗。手术时间为妇科手术后6～24天。手术均采用经腹腔入路，打开后腹膜可见扩张增粗之输尿管，并可见尿液外渗及组织水肿，妇科术后10天内者以组织水肿、脆弱为主，粘连不紧 密，易分离；妇科术后2～3周者以组织粘连为主，不易分离。游离输尿管时，尽量多保留输尿管 周围组织，保障其血供良好。然后将输尿管拖入膀胱1.5～2.0 cm，粘膜下潜行1.0～1.5 cm ,以抗返流。同时游离带蒂大网膜，覆盖并填塞于吻合口处。输尿管内置支架管引流，术后10～14天拔除。(2)延期手术修复组：10例均在妇科手术后3个月左右行输尿管阴道瘘修补术。其中8例采用腹膜外途径，2例经腹腔入路。术中均发现下段输尿管周围粘连紧密，不易分离，出血多。阴道瘘口边缘切除0.5 cm后肠线缝合。输尿管膀胱吻合同早期组。输尿管内置支架管，10～14天拔除。
1.3 结果 两组手术均一次成功。术后腰痛及漏尿消失，体温3天后降至正常。术后两周B超及IVU显示：早期手术组肾脏功能、形态恢复正常；延期组6例恢复正常，4例有肾积水。

2 讨论
输尿管阴道瘘多为妇科手术所致，发生率0.5%～13.4%。常见于子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，尤以后者多见。由于术中缝扎、结扎、钳夹或过分游离输尿管，剥离过多输尿管周围组织及鞘膜，造成输尿管的直接损伤或血液循环障碍，输尿管缺血坏死。早期可在局部形成尿外渗及尿性囊肿，继而出现阴道漏尿；多发生于术后3～30天。损伤部位多在输尿管下段、输尿管跨越子宫动脉处^〔1〕 。临床上根据阴道漏尿并有正常排尿的症状，结合IVU及膀胱镜逆行输尿管插管、静脉靛胭脂试验，诊断较易确立。应同时了解双肾功能、形态和损伤部位。
输尿管阴道瘘手术修复的时机目前尚有争论。多数学者认为，输尿管阴道瘘应于3个月后再行手术修复^〔1，2〕 。其理由为：(1)在一次大手术后作此手术危险性大；(2)早期手术组织炎症反应引起组织水肿、脆弱，分离时易致新的损伤，过分分离后组织血供不良，愈合能力差，手术易失败；(3)瘘口较小者，有自行愈合可能；(4)3个月后组织炎性反应消失，瘢痕软化，手术易成功。但延期手术的缺点亦很明显，由于输尿管长时间梗阻，可致肾功能进行性损害，且易继发感染加重肾损害；为避免肾功能损害，有时不得不行肾造瘘术。长期漏尿引起患者严重的精神和肉体上的痛苦^〔3〕 ，由此引起的医患纠纷也使术者难以承受3个月的等待。本组资料显示，延期组术后4例肾功能恢复不良，而早期手术者肾功能均恢复良好。近10年来，笔者在改进手术方法的基础上，进行早期手术修复输尿管阴道瘘的探索，9例早期手术者均一次手术成功。张道新等^〔3〕 报道10例输尿管阴道瘘，均采用早期手术修复的方法获得成功，认为早期手术可使患者肾功能及时恢复，免除患者长期漏尿所致的痛苦，且手术成功率高。因此，笔者主张，若患者全身情况允许，在支持疗法下，应早期修复输尿管阴道瘘。
手术方法的改进是早期手术修复成功的关键。早期手术主要的困难是局部组织炎症反应、组织水肿、脆弱及粘连等，过分分离易破坏局部血供，加重损伤。因此，应采用经腹腔手术途径^〔3〕 。术中应注意：(1)游离输尿管时应尽量保留周围组织，避免损伤输尿管外膜及血管，游离不应过长，若吻合有张力，可将膀胱向上牵引，固定于腰大肌上；(2)采用输尿管膀胱吻合、输尿管拖入膀胱1.5～2.0 cm、粘膜下潜行1.0～1.5cm的吻 合方法；(3)游离带蒂大网膜包裹填塞于吻合之膀胱外，具有改善局部血液循环及抗炎吸收作用；(4)放置输尿管支架管可迅速引流尿液，加快肾功能的恢复，防止尿外渗，有利于组织修复。

作者简介：李庆文(1959-)，男，安徽砀山县人，副主任医师.

〔参考文献〕

〔1〕 江 鱼.输尿管损伤〔A〕.见：吴阶平主编.泌尿外科〔M〕.济南：山东科学技术出版社，1995.896～901.
〔2〕 周桂樵，王 兵.医源性输尿管损伤16例临床分析〔J〕.临床泌尿外科杂志，1997，12(4)∶223.
〔3〕 张道新，吴国荃.输尿管阴道瘘的早期修复〔J〕.中华泌尿外科杂志，1998，19(1)∶20.

收稿日期：2000-02-07 , http://www.100md.com